Ledovat po zranění nebo ne? Jak se k tomu staví současná věda?

Autor článku: Tomáš Nejdl,

Spolu s technologií a všeobecným zrychlováním, které je trendem dnešní doby, se zrychluje také sport a nároky na každého sportovce se zvyšují. Tyto nároky mohou znamenat i kratší dobu k rekonvalescenci nebo návratu po zranění. Pojďme se tedy podívat na to, jak se dá, nebo spíše nedá ledování, jako jedna z rehabilitačních metod, využít na cestě k rychlejšímu hojení poškozených tkání.

K tomu nám mohou pomoci i moderní výzkumy a studie, na základě kterých se pokusíme vyšplhat na pomyslnou horu ledu a zkusíme odhalit, co nám led skrývá.

Každého z nás už od malička učili, že když nás něco bolí máme si na to dát led. Každý někdy slyšel, že led pomáhá snižovat škodlivý zánět, že pomůže od bolesti a otoku, nebo nastartuje regeneraci po intenzivním tréninku. Stejně tak se neustále ve světě sportu setkáváme s jedinci, kteří mají každou chvíli někde přiložený pytlík ledu. Je ale vhodné používat ledování jako všespásnou medicínu?

Na výron kotníku úplně automaticky většina z nás led dá, ale platí to takřka u každého jiného zranění, které nás postihne. Dnešní výzkumy ukazují, že mnemotechnická pomůcka RICE (Rest, Ice, Compression, Elevation) již dávno není tou nejlepší cestou právě kvůli ledu - ICE. Především pak pro delší období léčby.

Přesto se můžeme setkat s doktory, specialisty, trenéry, sportovci nebo rodiči, kteří tuto techniku neustále doporučují a využívají.

Mnemotechnickou pomůckou dnešní doby se vracíme do let hippies. A jak zní?

PEACE and LOVE

Protection = ochrana, tzn. snažme se zraněnou část těla chránit, tak aby nedošlo k dalšímu poškození

Elevation = elevace, umístíme např. kotník do pozice nad tělo, aby jsme usnadnili odtok lymfy a krve

Avoid anti-inflammatories = vyhnutí se protizánětlivým lékům, obecně chceme zachovat potřebný zánět, který je při hojení žádoucí a nezbytný!

Compression = komprese, stlačení postiženého místa pomůže tělu především s otokem

Education  = vzdělání, možná překvapivá, ale nedílná součást léčby (kdo s čím zachází, tím také schází)

Load  = optimální zátěž, tělo v mnoha případech potřebuje optimální zátěž, aby adekvátně opravilo poškozené tkáně

Optimism = optimismus, správně nastavená hlava je nedílnou součástí každého úspěchu, léčby nevyjímaje

Vascularisation = vaskularizace, aerobní aktivita v brzké fázi slouží ke zvýšení průtoku krve, který se podílí na hojení

Exercise = cvičení, adekvátní pohyb je silnou zbraní našeho těla, úplný klid není vždy ta správná volba [1, 9]

Takový je dle nejnovějších poznatků ideální protokol pro léčbu poranění měkkých tkání, Samozřejmě se nedá stroze aplikovat na všechna zranění a je potřeba k němu přistupovat kriticky. V první řadě je důležitá konzultace a vyšetření od odborníka, doktora, fyzioterapeuta nebo jiného specialisty.

Individualizace léčby je stále tou nejlepší cestou, zvláště v případě pokud se vám věnuje tým sestavený z odborníků z více odvětví (ortopedie, fyzioterapie, nutriční poradenství, kondiční trenér atp.). Takové prostředí je ideální, ale ne vždy také dosažitelné. Tím jsem odbočil daleko od tématu. Zpátky k LEDU.

Ledování má krátkodobý analgetický efekt (tlumení bolesti), ten mu nikdo nesebere. Stejně tak způsobuje stažení cév v oblasti podkoží. To je hlavní důvod jeho využití ve fázi aktivní hyperémie (tzn. v době zvýšeného přítoku krve, který je charakterizovaný bolestí, otokem, zarudnutím a lokálně zvýšenou teplotou), která trvá 0 až 48 hodin [2].

Výzkumy se zaměřením na kryoterapii ukazují, že využití ledu vede ke zpomalení nervového přenosu, působí analgeticky, omezuje tvorbu otoků, snižuje metabolickou aktivitu a výskyt dalších poranění [3]. Důkazy pro zařazení kryoterapie jsou v dnešní době nedostatečné, ale také se uvádí, že jsou nedostatečné pro vyřazení ledu [4, 5].

 V tabulce [6] můžete vidět rozdíl mezi aplikací chladu a tepla (negativní a pozitivní termoterapie).

V následujících odstavcích se dočtete, proč v případě rehabilitace není vždy dobré, aby všechny šipky směřovaly dolů. A pokud se nad věcmi zamyslíte napadne vás, kdy naopak těžit benefity z užití tepla. Ale o tom zase jindy!

TROCHA HISTORIE

Již ve 40. letech 20. století doktoři využívali led ke snížení infekce, blokování bolesti a snížení počtu úmrtí na sále během amputací. A to kvůli faktu, že led zpomaluje buněčný metabolismus (udržuje svalovou hmotu nepoškozenou). A tak se využívání ledu od amputací končetin  šířilo napříč různými odvětvími medicíny a uchytilo se u léčby poranění měkkých tkání. V roce 1978 Dr. Gabe Mirkin vytvořil protokol pod zkratkou RICE (Rest - odpočinek,  Ice -led, Compression - komprese, Elevation - zvednutí) jako doporučení pro léčbu akutních úrazů měkkých tkání [7].

V roce 2013 na základě nových poznatků Dr. Mirkin opravil své původní tvrzení a ustoupil od předešlého protokolu RICE [8]. Led potlačuje bolest, ale také snižuje imunitní reakce (především zánět, kvůli jehož snižování původně ledování zařadil). Tyto imunitní reakce začínají a urychlují hojení. Mírná pohybová aktivita v tomto směru může oproti ledu při správném provedení a zabránění dalšího poškozování pomoci tkáním s procesem hojení.

Tento vědecký posun má za následek, že se postupně upouští od úplného klidového režimu a zběsilého ledování, a přechází se k optimální zátěži. Tu potřebují především tkáně ke správné diferenciaci (vazivo a jeho stavební hmota - kolagen) a přizpůsobení se další zátěži. Naopak dlouhé vynechání zátěže dobu léčení jen prodlužuje, ale stejně tak ji mohou prodloužit i protizánětlivé léky a obstřiky. [9]

!!! POZOR !!! - každý úraz je individuální a je potřeba ho v první řadě konzultovat s odborníkem. Díky odlišnosti každého úrazu a jedince není ani možné plošně určit délku imobilizace (klidu) a optimální zátěž [10].

HOJENÍ, ZÁNĚT A OTOK

Jak jsme si již popsali zánět není vždy špatný. V procesu hojení je hned první fází, po které následují fáze reparace (opravy) a remodelace (přestavby).

Fáze zánětlivá je charakteristická zvýšením počtu bílých krvinek v poškozené oblasti. Především zvýšením počtu neutrofilů, které ničí bakterie hlavně v případě otevřeného poranění, a makrofágů, kteří přicházejí k odstranění poškozené tkáně. Makrofágy si představme jako pojídače poškozené hmoty, mrtvých buněk (proces zvaný fagocytóza). Tyto buňky do svého okolí uvolňují anabolický hormon IGF-1, který startuje další fáze hojení - reparaci a regeneraci [11].

Abych zánět obhájil ještě více,  je třeba rozlišovat potřebný zánět například od toho zlého chronického. Zánět také úplně běžně vzniká při tréninku, posilování a dalších aktivitách, a je tím, co pohání náš progres v posilovně.

Jak vidíte, zánět je nezbytnou součástí opravy tkání. Nedostatečná zánětlivá fáze vede ke zhoršení a zpomalení hojení. To přesně můžeme způsobit bezhlavým užíváním ledu při snaze se léčit. Led v těle vystavuje bílým krvinkám na jejich cestě k hojení překážku, a tím se celý proces zpomaluje a omezuje se také průtok krve v okolních zdravých tkáních.

V rámci této části si rozebereme také OTOK. Zranění táhne bílé krvinky do epicentra poškození. Společně s nimi přes rozšířené cévy a malé kapiláry přichází do celé oblasti také navázaná tekutina a tak vzniká otok. Ten zde však není jen tak, hromadí se v něm odpadní produkty z poškozené tkáně. A tento odpad je třeba odvést přes cévní a lymfatický systém k jeho likvidaci. Lymfatický systém narozdíl od toho cévního nemá svůj vlastní motor (srdce), který by ho poháněl. Odvodu lymfy pomáhá velkou měrou svalová aktivita.

Je pravdou, že otok může zvyšovat bolest, snižovat rozsah pohybu a prodloužit dobu rekonvalescence pokud zůstává  v oblasti poškozeného kloubu. Obecně, ale nemusí být dobrý nebo špatný, to je individuální záležitost. Záleží na tom, jak s otokem zacházíme. Problémem tedy není otok samotný, ale jeho hromadění a stagnace.

Pokud se zamyslíte nad výše napsaným odstavcem, sami již dokážete říct, proč nesprávné ledování může zpomalit a narušit hojící proces. A také proč se čím dál více dbá na zařazení optimální zátěže.

POUŽÍVÁNÍ LEDU - v akutní fázi na snížení bolesti

V rámci kryoterapie se využívá mnoho různých typů chladících médií. Vedle ledu také například namražené pytlíky s ledem, chladící gely, různé spreje a chemické látky, které udržují teplotu po delší dobu. Často je doporučený interval ledování 20 až 30 minut. Ale Bleakley et al [12], kteří porovnávali 20 min aplikaci proti dvěma 10 min intervaly s 10 minutovým rozestupem, došli k závěru, že přerušovaná metoda byla účinnější při snižování bolesti, ale žádné další výhody se nepotvrdily. Led se tedy dá používat v rámci 20 min nebo 10+10 min intervalů každé 2 hodiny. Kůže má ihned po aplikaci teplotu cca 5°C.

Nebezpečí při použití ledu může nastat především u chemických  látek, při přiložení přímo na kůži nebo při dlouhé aplikaci. A to především kvůli poškození kožního krytu.

CO NÁM TEDY MŮŽE PŘI ZRANĚNÍ POMOCI?

• KOMPRESE

Komprese zraněného kotníku slouží jako kontrola otoku během akutní nebo subakutní fáze. Používá se mnoho různých technik s pomocí elastických obinadel, tejpů, ortéz a jednotek aplikujících chlad a kompresI zároveň [3, 13]. Zároveň chrání oblast před dalším poškozením.

Akutní zánět zvyšuje propustnost (permeabilitu) kapilárních stěn, což umožňuje tekutině opustit kapiláry a plnit prostor tkáně = vznik otoku. Působením komprese na kůži v místě poranění se řídí krvácení a předpokládá se, že se tak zvyšuje hydrostatický tlak a zároveň že se působí proti zvýšenému osmotickému tlaku vzniklému poraněním [3, 13, 14].

• POHYB

Adekvátní pohyb nám může pomoci velkou měrou ke zbavení se otoku, ale také urychlit hojení svalů a kostí. POZOR. Zvláště po operacích a závažnějších zraněních je nutné jakýkoliv pohyb nejdříve probrat s odborníkem (operatérem, rehabilitačním lékařem či fyzioterapeutem)! Ale i v případě mírného poranění je podmínkou, že pohyb nikdy nesmí vést k dalšímu poranění nebo zhoršení stavu [15].

Bezbolestné cvičení má mnoho dalších výhod. Pomáhá zánětlivým procesům, zlepšuje funkci bílých krvinek, urychluje obnovu a regeneraci, ale také má výrazné účinky na jizevnatou tkáň přes aktivaci kmenových buněk [16].

Je důležité ke každému zranění přistupovat individuálně podle charakteristiky zranění a jedince samotného. Můžeme se však řídit ověřenými doporučeními, které se vyvíjejí a zlepšují s pokrokem medicíny.

CO ŘÍKÁ VÝZKUM

• Studie z roku 2011 pozorovala dvě skupiny se svalovými zraněními. Jedna skupina dostala led na 20 min po zranění a druhá ne. Obě skupiny byly poté pozorovány následujících 28 dní. V následujících hodinách výzkumníci nalezli makrofágy pouze u skupiny, která nepoužila led. Po 3 dnech od zranění se stále u skupiny, která užila led, nenašly žádné makrofágy. Až 4. den byly makrofágy nalezeny u obou skupin (u skupiny bez ledu, ale byly výrazně větší). Po 28 dnech byla regenerace svalu bez ledu 65% lepší [17].
• Vedle ledu i imobilizace (znehybnění) může mít negativní dopad na hojení. Opět je třeba k problematice přistupovat individuálně a kriticky. Když se přestaneme hýbat, tělo vypíná základní procesy regulující svalovou hmotu. Například za den může ztratit až 0,5% svalu [18]. Tato komplikace může výrazně ovlivnit návrat ke sportu nebo stav po operaci.
• V metaanalýze z roku 2005 výzkumníci sledovali vliv ledu na pooperační průběh hojení po rekonstrukci ACL (předního zkříženého vazu). Jediným benefitem bylo snížení bolesti. V tomto případě se uvažovalo o velkém přínosu placebo efektu a vlivu na psychiku. I to jsou faktory, které proces hojení a rehabilitace urychlují [19].
• NATA (National Athletic trainer’s Association) si v roce 2013 vzala pod lupu léčení podvrtnutého kotníku a to především protokol RICE a vypracovala rozsáhlou metaanalýzu, ve které hodnotí mnoho přístupů léčby. [20]

SHRNUTÍ

Protokol RICE, který je dnes stále hojně využíván k léčbě poranění měkkých tkání, je již na základě výzkumu překonán. Místo něj se využívá protokol pod názvem PEACE and LOVE. Velkou změnou je především vynechání ledu, který má vliv na zánět tolik potřebný pro hojení. Přesto nebylo zcela potvrzeno jeho úplné vynechání z terapie a místo v akutní fázi zranění stále mít může. Jeho analgetický a antiedematózní účinek, včetně placebo efektu, jsou v některých případech přínosem, jelikož za malou cenu umožní dřívější bezbolestnou zátěž. Stále větším přínosem se ukazuje optimální zátěž a cvičení, které pomáhá adaptaci a reparaci poškozených tkání.

Základem léčby by vždy měl být individuální přístup spojený s vyšetřením od odborníka. Díky odlišnosti každého zranění by nemělo být léčeno zranění, ale jedinec, který s ním přichází.

Autorem článku: Tomáš Nejdl, který v loňském roce úspěšně dokončil bakalářské studium fyzioterapie. Dále pokračuje v magisterském studiu s pedagogickým zaměřením v oboru pedagogika pohybové prevence. Působí jako hráč v nejvyšší české házenkářské soutěži v Plzni a vedle toho se věnuje kondiční práci s mládeží. Je velmi zapálený a dychtivý sportovec, který se rád posouvá jak po té fyzické, tak vědomostní stránce. Není nikdy spokojený pokud se v tomto směru neposouvá kupředu.

Reference:

1. To Ice Or Not To Ice An Injury?. Physio Network [online]. Copyright © 2021 Physio Network [cit. 13.01.2021]. Dostupné z: https://www.physio-network.com/blog/ice-for-acute-injury/?utm_medium=linktree&utm_source=linktree&utm_campaign=to+ice+or+not+to+ice+an+injury%3F+%F0%9F%A7%8A+%5Bblog%5D
2. Poděbradský, J., & Poděbradská, R. (2009). Fyzikální terapie: Manuál a algoritmy. Praha: Grada Publishing.
3. Knight KL. Cryotherapy in Sport Injury Management. Champaign, IL: Human Kinetics;; 1995. p. 92.
4. Bleakley C, McDonough S, MacAuley D. The use of ice in the treatment of acute soft-tissue injury: a systematic review of randomized controlled trials. Am J Sports Med. 2004 Jan-Feb;32(1):251-61. doi: 10.1177/0363546503260757. PMID: 14754753.
5. Hubbard TJ, Aronson SL, Denegar CR. Does cryotherapy hasten return to participation? A systematic review. J Athl Train. 2004;39(1):88–94.
6. Nadler, Scott, Weingand, Kurt a Kruse, Roger. 2004. The Physiologic Basis and Clinical Applications of Cryotherapy and Thermotherapy for the Pain Practitioner. Pain Physician. A Narrative Review, 2004.
7. Mirkin G, Hoffman M. The Sports Medicine Book. 1978. Little Brown & Co
8. Reinl G. Iced! The illusionary treatment option. 2nd Edition. Gary Reinl. 2014.
9. Dubois B, Esculier JF. Soft-tissue injuries simply need PEACE and LOVE. Br J Sports Med. 2020 Jan;54(2):72-73. doi: 10.1136/bjsports-2019-101253. Epub 2019 Aug 3. PMID: 31377722.
10. Bleakley CM, Glasgow P, MacAuley DC. PRICE needs updating, should we call the POLICE? Br J Sports Med. 2012 Mar;46(4):220-1. doi: 10.1136/bjsports-2011-090297. Epub 2011 Sep 7. PMID: 21903616.
11. Why Ice Delays Recovery | Dr. Gabe Mirkin on Health. Dr. Gabe Mirkin on Health | Fitness and Nutrition. [online]. Copyright © Copyright 2020 [cit. 13.01.2021]. Dostupné z: https://www.drmirkin.com/fitness/why-ice-delays-recovery.html
12. Bleakley CM, McDonough SM, MacAuley DC, Bjordal J. Cryotherapy for acute ankle sprains: a randomised controlled study of two different icing protocols. Br J Sports Med. 2006 Aug;40(8):700-5; discussion 705. doi: 10.1136/bjsm.2006.025932. Epub 2006 Apr 12. PMID: 16611722; PMCID: PMC2579462.
13. Wilkerson GB, Horn-Kingery HM. Treatment of the inversion ankle sprain: comparison of different modes of compression and cryotherapy. J Orthop Sports Phys Ther. 1993 May;17(5):240-6. doi: 10.2519/jospt.1993.17.5.240. PMID: 8343781.
14. Bleakley CM, McDonough SM, MacAuley DC. Some conservative strategies are effective when added to controlled mobilisation with external support after acute ankle sprain: a systematic review. Aust J Physiother. 2008;54(1):7-20. doi: 10.1016/s0004-9514(08)70061-8. PMID: 18298355.
15. Buckwalter JA, Grodzinsky AJ. Loading of healing bone, fibrous tissue, and muscle: implications for orthopaedic practice. J Am Acad Orthop Surg. 1999 Sep-Oct;7(5):291-9. doi: 10.5435/00124635-199909000-00002. PMID: 10504356.
16. Richard-Bulteau H, Serrurier B, Crassous B, Banzet S, Peinnequin A, Bigard X, Koulmann N. Recovery of skeletal muscle mass after extensive injury: positive effects of increased contractile activity. Am J Physiol Cell Physiol. 2008 Feb;294(2):C467-76. doi: 10.1152/ajpcell.00355.2007. Epub 2007 Dec 12. PMID: 18077604.
17. Takagi R, Fujita N, Arakawa T, Kawada S, Ishii N, Miki A. Influence of icing on muscle regeneration after crush injury to skeletal muscles in rats. J Appl Physiol (1985). 2011 Feb;110(2):382-8. doi: 10.1152/japplphysiol.01187.2010. Epub 2010 Dec 16. PMID: 21164157.
18. Dirks ML, Wall BT, van Loon LJC. Interventional strategies to combat muscle disuse atrophy in humans: focus on neuromuscular electrical stimulation and dietary protein. J Appl Physiol (1985). 2018 Sep 1;125(3):850-861. doi: 10.1152/japplphysiol.00985.2016. Epub 2017 Sep 28. PMID: 28970205.
19. Raynor MC, Pietrobon R, Guller U, Higgins LD. Cryotherapy after ACL reconstruction: a meta-analysis. J Knee Surg. 2005 Apr;18(2):123-9. doi: 10.1055/s-0030-1248169. PMID: 15915833.
20. Kaminski TW, Hertel J, Amendola N, Docherty CL, Dolan MG, Hopkins JT, Nussbaum E, Poppy W, Richie D; National Athletic Trainers' Association. National Athletic Trainers' Association position statement: conservative management and prevention of ankle sprains in athletes. J Athl Train. 2013 Jul-Aug;48(4):528-45. doi: 10.4085/1062-6050-48.4.02. PMID: 23855363; PMCID: PMC3718356.